Methylphenidat

Methylphenidat wirkt anregend und aufregend (psychoanaleptisch). Es unterdrückt Müdigkeit und Hemmungen und steigert kurzfristig die körperliche Leistungsfähigkeit. Normalerweise bei körperlicher Überlastung auftretende Warnsignale wie Schmerz und Erschöpfungsgefühl werden vermindert. Methylphenidat hemmt den Appetit.

Inhaltsverzeichnis

Geschichte

Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis), synthetisiert. Zu der damaligen Zeit war es auch üblich, Selbstversuche mit neu entwickelten Substanzen durchzuführen – so probierten Leandro Panizzon und seine Ehefrau Marguerite (,,Rita“) Methylphenidat aus. Besonders beeindruckt war Marguerite davon, dass sich ihre Leistung im Tennisspiel nach Einnahme von Methylphenidat steigerte. Von ihrem Spitznamen Rita leitet sich der bekannte Handelsname Ritalin für Methylphenidat ab. Ritalin wurde 1954 von Ciba auf dem deutschsprachigen Markt eingeführt.

Das Medikament wurde in Deutschland zunächst rezeptfrei abgegeben, aber 1971 dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt.

Methylphenidat gehört zu den klassischen Phenethylaminen und ist, wie auch das Phenethylamin Amphetamin, ein indirektes Sympathomimetikum mit zentraler Wirkung. Die chemische Struktur ähnelt dem Ethanolamingrundgerüst der Katecholamine.

Pharmakologie

Methylphenidat wirkt anregend und aufregend (psychoanaleptisch). Es unterdrückt Müdigkeit und Hemmungen und steigert kurzfristig die körperliche Leistungsfähigkeit. Normalerweise bei körperlicher Überlastung auftretende Warnsignale wie Schmerz und Erschöpfungsgefühl werden vermindert. Methylphenidat hemmt den Appetit.

Pharmakokinetik

Methylphenidat wird rasch und fast vollständig resorbiert. Die absolute Bioverfügbarkeit liegt bei ca. 30 % bei 40 mg p.o. in unretardierter Form. Die maximale Plasmakonzentration ist nach ca. 1-2 Stunden erreicht und liegt bei ca. 7,5 ng/ml. Die Clearance liegt bei ca. 2,5 l/kg/h. Die absolute Wirkdauer beträgt ca. 4 Stunden.

Wirkungsweise

Methylphenidat hemmt die Funktion von Transportern für die Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin. Diese Transporter sitzen in der Zellmembran der präsynaptischen Nervenzelle und dienen einer schnellen Wiederaufnahme der Neurotransmitter aus dem synaptischen Spalt. Infolge der Wiederaufnahmehemmung (Reuptake-Inhibition) ist die Konzentration dieser Neurotransmitter erhöht und länger andauernd. Dies führt zu erhöhtem Signalaufkommen am Rezeptor und unter anderem zu einer Erhöhung des Sympathikotonus. In geringem Maße sorgt Methylphenidat für die Freisetzung von Katecholaminen, die große Erhöhung der Dopaminkonzentration wird aber in erster Linie durch Wiederaufnahmehemmung erreicht. Methylphenidat wirkt außerdem als Agonist am Serotonin-Rezeptor 5-HT1A und 5-HT2B.

Klinische Angaben

Anwendungsgebiete

Methylphenidat ist im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störungen bei Kindern ab einem Alter von 6 Jahren angezeigt, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Die Diagnose darf sich nicht allein auf das Vorhandensein von Symptomen stützen, sondern muss auf einer vollständigen Anamnese und Untersuchung des Patienten anhand der DSM-IV-Kriterien oder der ICD-10-Richtlinien basieren. Eine therapeutische Gesamtstrategie beinhaltet sowohl psychologische, pädagogische, soziale als auch medikamentöse Maßnahmen und zielt auf eine Stabilisierung der Patienten mit einem Verhaltenssyndrom ab, das beispielsweise durch folgende Symptome charakterisiert ist: chronisch kurze Aufmerksamkeitsspanne, Ablenkbarkeit, Impulsivität, mäßige bis starke Hyperaktivität, emotionale Labilität, geringfügige neurologische Anzeichen und abnormales Elektroenzephalogramm. Die Lernfähigkeit kann gegebenenfalls beeinträchtigt sein. Ein Spezialist für Verhaltensstörungen muss die Behandlung beaufsichtigen.

Das Anwendungsgebiet wurde im Juni 2006 in Umsetzung einer Entscheidung der EU-Kommission nach einem europäischen Risikobewertungsverfahren europaweit eingeschränkt. Bei therapiebedürftigem AD(H)S ist also regelmäßig eine multimodale Therapieform angezeigt; die ausschließlich medikamentöse Behandlung mit Methylphenidat ist normalerweise nicht ausreichend und als unsachgemäß zu betrachten.

In Deutschland hat der Gemeinsame Bundesausschuss dies im September 2010 nachvollzogen und in der Arzneimittel-Richtlinie festgelegt, dass Methylphenidat auch nur in der bestimmungsgemäßen, zugelassenen Anwendung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden darf. Im April 2011 wurde das zugelassene Anwendungsgebiet für ein Methylphenidat-haltiges Medikament (Medikinet adult) um die Behandlung Erwachsener erweitert, deren Therapie bis dahin nur ,,off label“ möglich und somit auch nicht erstattungsfähig war. Die Zulassung umfasst sowohl die Weiterbehandlung über das Kinder- bzw. Jugendalter hinaus als auch die Neueinstellung mit Methylphenidat im Erwachsenenalter, sofern ein seit der Kindheit fortbestehendes ADHS vorliegt und sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Die Markteinführung von Medikinet adult erfolgte am 1. Juli 2011. Zur Erhöhung der Arzneimittelsicherheit war es notwendig, für Kinder bzw. Jugendliche und Erwachsene unterschiedliche Präparate zur Verfügung zu stellen. Die Packungsbeilagen bzw. Fachinformationen unterscheiden sich wesentlich aufgrund unterschiedlicher Anwendungsdetails wie etwa bezüglich der jeweils empfohlenen Höchstdosis und Einnahmezeitpunkte.

Dosierung

Die Dosierung erfolgt individuell nach einer sorgfältigen Diagnosestellung, da die optimale Wirkung bei unterschiedlichen Dosen erreicht wird. Die individuell optimale Wirkung lässt sich weder auf das Körpergewicht noch auf die Plasmakonzentration zurückführen.

Arzneilich verwendet wird das Methylphenidat-Hydrochlorid. Für die Therapie stehen Tabletten oder Kapseln in verschiedenen Stärken und mit entweder rascher, verlangsamter (retardierter) oder kombinierter (anfangs rasch, danach verlangsamt) Wirkstofffreisetzung zur Verfügung. Entsprechend resultiert eine unterschiedliche Wirkdauer, die von ein bis vier Stunden (nicht retardierte Formen) bis zu zwölf Stunden (retardierte Formen) reichen kann. Nach Ende der Wirkungsdauer können sich die Symptome von ADHS verstärkt zeigen (ein sogenannter Rebound).

Die medikamentöse Therapie wird mit einer niedrigen Einzeldosis (z. B. 2,5 oder 5 mg bei Kindern) begonnen und wöchentlich um 5?10 mg pro Tag gesteigert (sog. Titrationsmethode), bis die optimale Dosis erreicht ist, die bei Kindern im Mittel bei 10?20 mg/Tag liegt, bei Erwachsenen sind es 20-30 mg/Tag. In vielen Fällen ist nach einigen Monaten eine neue Einstellung mit eventuell nochmals erhöhter Dosis erforderlich. Die Höchstdosis liegt bei 1 mg/kg Körpergewicht und (bei Kindern)bis zu maximal 60 mg pro Tag. Zu Beginn der Therapie wird Methylphenidat in einer rasch freisetzenden, kurzwirksamen Form verabreicht, weil es so besser zu steuern ist. Später kann dann auf ein Retard-Präparat umgestellt werden. Eine grundsätzliche Aussage über die richtige Dosis zu treffen ist nicht möglich: in manchen Fällen genügt bereits eine Tagesdosis von 5-10 mg, während in anderen Fällen bis zu 60 mg erforderlich sind. Gewöhnlich wird die Tagesdosis auf zwei bis drei Einzeldosen einer kurzwirksamen Arzneiform oder eine bis zwei Dosen einer retardierten Form verteilt. Zur Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter wird anfangs gewöhnlich eine Einzeldosis von 10 mg gegeben. Eine Steigerung auf höhere Dosierungen als die Obergrenze von 60 mg/Tag, die für Kinder gilt, ist keine Seltenheit.

Seit Juni 2006 ist in den USA als eine weitere Darreichungsform ein transdermales Pflaster (Daytrana von Shire Pharmaceuticals) zur Applikation von Methylphenidat über die Haut erhältlich. Das Pflaster wird täglich für bis zu neun Stunden getragen, wobei sich eine Wirkdauer von bis zu zwölf Stunden erreichen lässt. Wirkung und Nebenwirkungen von transdermal appliziertem Methylphenidat sind mit denen der Retardkapseln vergleichbar. Zusätzlich können am Applikationsort Hautreizungen und allergische Reaktionen auftreten, aus denen sich eine generelle Methylphenidatüberempfindlichkeit entwickeln kann.

Früher wurde empfohlen, Methylphenidat nur an Schultagen zu verwenden. Heute ist vielfach auch die durchgehende Medikation (d. h. auch an schulfreien Tagen) praktikabel, wenn zusätzlich das außerschulische Sozialverhalten im Ziel der Therapie steht.

Nebenwirkungen

Wachstum

Methylphenidat kann bei Langzeitanwendung auch bei angemessener Dosierung bei Kindern zu einer Wachstumsverzögerung und zu reduzierter Gewichtszunahme führen, wobei sich nach dem Absetzen der Medikation in den meisten Fällen der Wachstumsverlauf der Kinder später wieder normalisiert.

Appetit

Rückgang des Appetits und der Flüssigkeitsaufnahme ist eine häufige Nebenwirkung. Dies kann dadurch gemildert werden, dass das Methylphenidat nach dem Essen verabreicht wird oder die Hauptmahlzeit auf den Abend verlegt wird, wenn die Wirkung abgeklungen ist. Gewöhnlich verliert sich diese Nebenwirkung innerhalb einiger Monate.

Gastrointestinale Störungen

Da Methylphenidat in der Regel als Hydrochlorid vorliegt, reagiert es beim Lösen leicht sauer. Wenn Methylphenidattabletten ohne Flüssigkeit eingenommen werden, kann es zu Übelkeit oder Brennen in der Speiseröhre kommen. Zu Beginn der Behandlung treten häufig Bauchschmerzen oder Erbrechen auf.

Haut, Unterhaut

Vermehrtes Schwitzen, Dermatitis (entzündliche Reaktion der Haut), Pruritus (Juckreiz), angioneurotische Ödeme (Quincke-Ödem) können bei der Behandlung von Kindern auftreten, ebenso kann es zu Effluvium kommen. Des Weiteren können exfoliative (schuppende) Hauterkrankungen und Urtikaria (Nesselausschlag) bei der Behandlung mit Methylphenidat auftreten.

Psychische und neurologische Nebenwirkungen

Sehr häufige Nebenwirkungen (>1:10) sind verminderter Appetit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit und Übelkeit. Nervosität und Schlaflosigkeit zu Beginn der Behandlung können in der Regel durch Reduktion der Dosis und/oder durch Auslassen der Nachmittags- oder Abenddosis kontrolliert werden.

Häufig (1:100 bis 1:10): Appetitlosigkeit, Angstgefühle, anfängliche Schlafstörungen, depressive Verstimmung, Nervosität, Unruhe, Agitiertheit, Aggressionen, Zähneknirschen, Depressionen, verminderte Libido, Verwirrung, Spannung, Schwindelgefühl, Zittern, Ameisenlaufen (Kribbeln), Dämpfung (Sedierung), Spannungskopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Drehschwindel, Schmerzen in Nasen-Rachenraum, Aufstossen (Dyspepsie), Erbrechen, Verstopfung, übermässiges Schwitzen, Muskelspannung, Reizbarkeit, Gewichtsverlust, Muskelzuckungen (Tic), emotionale Labilität. Bei Kindern und Jugendlichen außerdem Entzündung des Nasen-Rachenraums, Schwindel, Husten, Oberbauchschmerzen und Fieber.

Sehr selten (<1:10000) treten Orientierungslosigkeit, akustische und visuelle Halluzinationen, Manien und beginnende Psychosen, Zorn, Agitiertheit, Stimmungsschwankungen, depressive Verstimmung, Traurigkeit, Lethargie oder Schläfrigkeit auf.

Suizidalität

Bei Methylphenidat-haltigen Zubereitungen wurden neben erfolgtem Suizid, Suizidversuche und Suizidgedanken beobachtet.

Herz-Kreislauf-System

Häufig (bei mehr als einem von zehn Patienten) kommt es zu Tachykardie (Herzrasen), Palpitationen (Herzklopfen), Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) und Veränderungen (meist Erhöhung) von Blutdruck und Herzfrequenz. Selten tritt Angina Pectoris auf.

Wegen Berichten über teilweise schwere unerwünschte kardiovaskuläre Wirkungen wurde für methylphenidathaltige Arzneimittel ein Stufenplanverfahren zur Abwehr von Arzneimittelrisiken eingeleitet, in dessen Folge die Produktinformationstexte hinsichtlich entsprechender Sicherheitshinweise überarbeitet wurden.

Eine Untersuchung der Deutschen Gesellschaft für Kinderkardiologie kommt zum Ergebnis, dass die Verabreichung von Ritalin im Einzelfall eine Steigerung des Blutdrucks zur Folge haben kann.

In einer Studie wurde ein Zusammenhang mit ungeklärten Todesfällen gesehen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Bei der Behandlung mit Methylphenidat können Schläfrigkeit und Schwindel auftreten. Dies kann beim Bedienen von Maschinen und beim Autofahren zu Beeinträchtigungen führen. Grundsätzlich erlaubt der Gesetzgeber das Führen von Kraftfahrzeugen unter Einwirkung von Methylphenidat. In einigen Studien wurde nachgewiesen, dass durch die Einnahme von Methylphenidat die Fahrtauglichkeit von Menschen mit ADHS merklich verbessert wird.

Anwendung in der Schwangerschaft

Es wurden keine klinischen Studien durchgeführt, aus denen hervorgeht, ob die Anwendung von Methylphenidat während der Schwangerschaft sicher ist. Methylphenidat sollte aus diesem Grunde von schwangeren Frauen nur eingenommen werden, wenn es unbedingt erforderlich ist.

Abhängigkeitsgefahr

Methylphenidat wird seit Jahrzehnten in der Therapie von ADHS verwendet. Bei fachgerechter medikamentöser Therapie von ADHS mittels Methylphenidat konnte bisher kein Fall von Abhängigkeit festgestellt werden. Das plötzliche (eigenmächtige) Absetzen von Methylphenidat sollte jedoch unterlassen werden, da dies unter Umständen zu so genannten Absetzerscheinungen wie etwa verstärkter Hyperaktivität, Gereiztheit oder depressiver Verstimmung führen kann. Vor allem nach einer langfristigen und hochdosierten Behandlung sollte Methylphenidat daher nach ärztlicher Anweisung ausschleichend dosiert werden.

Studien zeigen, dass der Einsatz von Stimulanzien wie Ritalin die Suchtgefahr bei AD(H)S-Kindern senkt.

Bei ADHS-Betroffenen wird teilweise eine generell erhöhte Suchtneigung angenommen. Ursächlich hierfür ist jedoch nicht die Behandlung mittels Methylphenidat, sondern der gestörte Dopaminhaushalt. Die Betroffenen versuchten, sich mittels Nikotin und anderer Drogen, die sich auf den Dopaminhaushalt auswirken, selbst zu behandeln.

Überdosierung

Eine moderate Überdosierung (zum Beispiel durch eine versehentlich doppelt eingenommene Dosis) von Methylphenidat kann zu Schwindel, Herzklopfen, Schlafstörungen, erhöhter Vigilanz (,,Wachheit“) oder auch zu übermäßiger Beruhigung führen. Durch die kurze Wirkungsdauer von wenigen Stunden ist normalerweise keine Behandlung erforderlich.

Eine starke Überdosierung kann zu Übererregtheit des zentralen Nervensystems, Krämpfen und Delirium bis zum Koma führen. Es können Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen auftreten. Ärztliche Behandlung ist in solchen Fällen dringend notwendig. Ein Delirium kann nur bei starkem Missbrauch über mehrere Wochen durch plötzliches Absetzen des Medikamentes auftreten.

Wechselwirkungen

Methylphenidat darf nicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden. Ausnahmen bilden hier selektive MAO-A-Hemmer, die den Metabolismus von Methylphenidat, bei gleichzeitiger Gabe, verlangsamen und damit die Wirkdauer verlängern können.

Bei gleichzeitiger Anwendung kann Methylphenidat die Wirkung von blutdrucksenkenden Mitteln, insbesondere von Guanethidin, herabsetzen. Andererseits kann die anfängliche sympathomimetische Wirkung von Guanethidin und Amantadin verstärkt werden.

Da Methylphenidat den Abbau von Antikoagulanzien des Cumarintyps, Antiepileptika (zum Beispiel Phenobarbital, Phenytoin, Primidon), Neuroleptika und trizyklischen Antidepressiva (zum Beispiel Imipramin, Desipramin) sowie Phenylbutazon im Organismus hemmt, muss deren Dosis bei gemeinsamer Gabe reduziert werden.

Bei der Einnahme von Alkohol gemeinsam mit Methylphenidat kann es eventuell zu einer überhöhten Dopaminkonzentration im Gehirn kommen. Weiters kann der Abbau von Alkohol erschwert oder deutlich verzögert werden. Während der Einnahme von Methylphenidat sollte daher auf Alkoholgenuss verzichtet werden. Der kombinierte Konsum von Methylphenidat und Alkohol führt allerdings nicht zu einer Umsteuerung in der Leber und zur Bildung der Substanz Ethylphenidat im Körper, wie immer wieder behauptet wird. Laut des Pharmakonzerns Roche ist diese These die Fehlinterpretation einer Studie von 1999.

Einige retardierte Formulierungen von Methylphenidat sollten nicht zusammen mit Antazida oder H?-Rezeptor-Antagonisten eingenommen werden, da es dabei zu einer rascheren Freisetzung kommen kann.

Missbrauch als Rauschmittel

Bei hochdosierter Anwendung, insbesondere wenn es intravenös injiziert wird, wirkt Methylphenidat stark antriebssteigernd und kann zu überschwänglicher Euphorie führen – in seiner Wirkung ähnelt es dem Kokain. Wegen der im Vergleich zu anderen Stimulanzien verzögerten Anflutung ist Methylphenidat ungeeignet, einen ,,Kick“ zu erzeugen. Es kann nur unter Verwendung extrem hoher Dosen eine Abhängigkeit entstehen. Gefährlich daran ist jedoch weniger die Suchtentwicklung, sondern vielmehr eine mögliche Embolie (Verstopfung von Lungen- oder Hirngefäßen) durch die Tablettenstoffe (Talkumembolie) nebst anderen Nebenwirkungen. Aufgrund seiner Wirkung und der eingeschränkten Verfügbarkeit hat Methylphenidat kaum eine Bedeutung in der Drogenszene. Eine solche Entwicklung könnte aber bei leichterer Verfügbarkeit der Substanz nicht ausgeschlossen werden.

Methylphenidat wird nach Medienberichten vor allem in den USA missbräuchlich eingesetzt, um die Lern- beziehungsweise Berufsleistung, v.a. unter Studenten aber auch Professoren, zu steigern.

Chemie

Isomerie

Etliche Synthesen von Methylphenidat sind in der Literatur beschrieben. Methylphenidat besitzt zwei stereogene Zentren. Es gibt also vier Konfigurationsisomere: (2R,2?R)-Form, (2S,2?S)-Form, (2R,2?S)-Form und die (2S,2?R)-Form. Bei der Synthese entstehen die (2R,2?R)-Form und die (2S,2?S)-Form als Racemat in gleicher Menge. Weiterhin wird bei der Synthese das Racemat aus der (2R,2?S)-Form und der (2S,2?R)-Form gebildet. Arzneilich verwendet werden sowohl das Racemat der threo-Form, das (2RS,2?RS)-Methylphenidat, wie auch die reine D-threo-Form, wobei aus grundsätzlichen Überlegungen die Verwendung des besser bzw. nebenwirkungsärmer wirksamen Enantiomers zu bevorzugen ist. Die pharmakologische Wirkung ist hauptsächlich auf die D-threo-Form zurückzuführen (Dexmethylphenidat). Erythro-Methylphenidat ((2RS,2?SR)-Methylphenidat) ist in Deutschland nicht verschreibungsfähig.

Dexmethylphenidat ((2R,2?R)-Methylphenidat) ist als Arzneimittel in den USA und der Schweiz unter dem Namen Focalin XR zugelassen, das in circa der halben Dosierung angewendet wird.

Struktur-Aktivitäts-Beziehungen

Zur Ergründung von Struktur-Aktivitäts-Beziehungen (engl. SAR) wurden zahlreiche MPD-Analoga synthetisiert. Die Einführung eines einzelnen Bromatoms im Aromaten erhöht am stärksten in meta-Stellung die Hemmung bestimmter Monoamintransporter (Dopamin-Transporter (DAT), Norepinephrintransporter, (NAT), Affinitätserhöhung etwa jeweils 20-fach). Wie anderweitig gezeigt, ist die elektrostatische Eigenschaft des Amino-Stickstoffs für die Monoamintransporter-Bindung (MAT-Bindung) von geringer Bedeutung; dass dagegen das räumliche Profil von entscheidendem Einfluss ist, zeigt der Ersatz durch Bausteine ähnlicher räumlicher Gestalt (Isostere). Durch Ringverengung zum Pyrrolidinyl können zum Serotonintransporter affine (SERT-affine) Verbindungen erzeugt werden. Die Ester-Gruppe ist nach bewährtem Muster austauschbar gegen Alkyle oder Carbonyle.

 

 

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